Epidemiologie van tuberculose

Op wereldschaal zijn 1,7 miljard personen (één derde van de wereldbevolking) besmet met de tuberkelbacil.
Hiervan ontwikkelen 5 à 15% actieve tuberculose en per jaar overlijden 3 miljoen mensen aan deze infectieziekte (1 om de 10 seconden), meer dan infecties met gelijk welke andere kiem.
Vooral kinderen jonger dan 2 jaar kunnen levensgevaarlijke complicaties ontwikkelen, zoals tuberculeuze meningitis of miliaire tuberculose.

In de geïndustrialiseerde landen is tuberculose op de terugweg sinds het begin van deze eeuw. Vanaf 1947, na de invoering van actieve tuberculostatica, is deze daling in een stroomversnelling geraakt.
Sinds enkele jaren is deze dalende trend in de meeste geïndustrialiseerde landen afgezwakt (waaronder België) of zelfs in een lichte stijging (USA) omgeslagen.
De toenemende immigratie uit landen van de Derde Wereld, het stijgend aantal sociaal-marginalen en de uitbreiding van de Aids-epidemie zijn hiervan de voornaamste oorzaken.

In de ontwikkelingslanden is de toestand dramatisch : 95% van de gevallen van Tbc komen hier voor.
Overbevolking, ondervoeding, een schrijnend tekort aan opsporings- en behandelingsmogelijkheden en de Aidsepidemie hebben de tuberculose-prevalentie de laatste jaren op een schrikwekkende wijze doen toenemen. Terzelfdertijd is er een toenemende resistentie van de tuberkelbacil tegenover de klassieke tuberculostatica.
Vermits de huidige maatregelen, waaronder de wereldwijde toepassing van BCG, hebben gefaald, moet worden gezocht naar een nieuw vaccin met eenzelfde werkzaamheid (> 90%) als de andere anti-infectieuze vaccins, en dat bovendien ook kan worden toegepast bij immuungedeprimeerden (waaronder Aids-patiënten).

Is er nog plaats voor toepassing van het huidig BCG-vaccin ?

Alhoewel aangeraden voor veralgemeende toepassing door de WGO, wat leidde tot een toediening van 3 miljard doses BCG sinds 1950, is er nog altijd geen duidelijke uitspraak over de werkzaamheid van het vaccin.
Recent zijn er 2 belangrijke meta-analyses van de betrouwbare gepubliceerde gegevens over BCG-vaccinatie verschenen. Hieruit blijkt dat BCG-vaccinatie een bescherming biedt van meer dan 80% tegen Tbc-meningitis en miliaire tuberculose.
Algemene protectie tegen overlijden aan TBC ligt rond de 50%. De bescherming is duidelijk hoger bij vaccinatie op jonge leeftijd (vóór de leeftijd van 2 jaar), in de kwalitatief betere studies en indien men enkel de gevallen incalculeert die door laboratoriumonderzoek werden bevestigd.
Het lijkt alsof de werkzaamheid van het vaccin afneemt naargelang men zich dichter naar de evenaar beweegt : beschadiging van het vaccin door zonlicht ? Ondervoeding ? Intercurrente infectie met atypische mycobacteriën ? Wisselende, genetisch bepaalde gevoeligheid voor Tbc ? Uiteenlopende werkzaamheid van gebruikte BCG-vaccins ? Grote socio-economische verschillen ?
Door de gezondheidswerkers worden het positief uitvallen van de tuberculinereactie en de restvirulentie van BCG als belangrijke nadelen van de BCG-vaccinatie ervaren.
In geïndustrialiseerde landen blijven de indicaties beperkt (Vax-Info n° 10, oktober ‘94). In ontwikkelingslanden blijft BCG-vaccinatie echter aangewezen bij alle pasgeborenen en jonge zuigelingen.
Vooral voor de Derde Wereld, maar ook voor de geïndustrialiseerde landen, is er echter nood aan een efficiënt vaccin.

Een nieuw vaccin tegen tuberculose

Door een beter inzicht in de complexe immunologische mechanismen die leiden tot bescherming tegen tuberculose, en een betere kennis van het genoom en de virulentiefactoren van de tuberkelbacil en de moleculaire basis van het attenueringsproces van BCG, behoort de ontwikkeling van een effectief en veilig vaccin tegen tuberculose stilaan tot de mogelijkheden.

Het op punt stellen van het vaccin kan op de volgende manieren gebeuren :

1. « Stick with BCG, but change it » :
– toevoegen aan het BCG vaccin van genen die coderen voor antigenen van M. tuberculosis, die de cellulaire immuniteit stimuleren;
– onderbrengen in BCG van genen die coderen voor bepaalde cytokines, die de immuunrespons kunnen verbeteren;
– ontwikkelen van een mutant van BCG, waaruit bepaalde genen worden verwijderd die coderen voor enzymes, noodzakelijk voor de groei van de bacil.

2. Tot uitdrukking brengen van immunodominante beschermende antigenen in een vector :
– atypische mycobacteriën, zoals M. vaccae, afkomstig van een bodemstaal uit Uganda;
– gewijzigd pokvirus of gemuteerde salmonellastam.

3. Subunit vaccins met een combinatie van gesecreteerde eiwitten van M. tuberculosis.

4. Hoge verwachtingen worden gesteld in een vaccin op basis van « naakt DNA », waarbij stukjes erfelijk materiaal die coderen voor antigenen van mycobacteriën, I.M. worden ingespoten. De veiligheid van dit vaccin moet nog grondig worden uitgetest, vooral wegens het risico van opname van DNA in het genoom van de gastheer, met het risico op kankermutaties of ontstaan van auto-immuunziekten. Tot nu toe zijn hiervoor geen aanwijzingen gevonden.
Vooraleer een vaccin kan worden toegepast, moeten nog twee zeer moeilijke hindernissen worden genomen. Vooreerst de overgang van proefdier naar mens. In hoeverre zijn de gegevens verkregen bij proefnemingen bij de muis, het guinees biggetje of het konijn bruikbaar in de menselijke pathologie ?
Het tweede en grootste probleem zal de evaluatie zijn van de talrijke experimentele vaccins bij middel van epidemiologische studies in populaties met een hoge Tbc-incidentie. Het heeft 70 jaar geduurd vooraleer men een beperkt inzicht heeft gekregen in de werkzaamheid van het BCG-vaccin. Wil men een snellere evaluatie bekomen van de werkzaamheid van de nieuwe vaccins tegen Tbc, dan zal men nieuwe serologische tests op punt moeten stellen om de efficiëntie van het vaccin bij de mens te meten. De epidemiologische studies zullen veel geld kosten en een enorme investering vragen in menselijk potentieel en expertise. Dit maakt het ontwikkelen van een nieuw vaccin tegen tuberculose tot een uitzonderlijk moeilijke opgave.
Gezien het uitzonderlijk groot impact van tuberculose op de gezondheidstoestand van de wereldbevolking, zijn echter ook uitzonderlijke inspanningen noodzakelijk.

Literatuur : op aanvraag verkrijgbaar.