FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Varicellaprint

Vaccinatie van kinderen

gepubliceerd op dinsdag 28 augustus 2012

In België wordt de vaccinatie tegen varicella alleen geadviseerd voor specifieke risicogroepen en –personen. Adviezen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) en het Federale Kenniscentrum (KCE) ondersteunen deze strategie. Dit artikel reflecteert over een aantal van de argumenten die aan de basis liggen van de Belgische aanbevelingen.

In zijn aanbevelingen van september 2005 betreffende het gebruik van het vaccin tegen varicella wordt door de Hoge Gezondheidsraad universele vaccinatie van kinderen in België niet aanbevolen (HGR 8145). Enerzijds wordt gewezen op het risico op een onvoldoende hoge vaccinatiegraad en blijvende circulatie van het wilde virus, wat leidt tot een verhoogde kans op varicella van niet-geïmmuniseerde oudere personen die gevaar lopen op een ernstiger ziekteverloop. Anderzijds wordt gewezen op het gebrek aan kennis over de beschermingsduur na vaccinatie. Doelgerichte vaccinatie van risicogroepen en – personen wordt daarentegen wel aanbevolen.

In haar rapport van 2010 (KCE 151A – zie "Onvoldoende gegevens voor algemene vaccinatie") besluit het Federaal Kenniscentrum dat vaccinatie tegen varicella bij kinderen in België niet kosteneffectief is gedurende tientallen jaren indien de ‘exogene boosting’- hypothese bevestigd wordt. Deze hypothese gaat ervan uit dat er, na de start van een vaccinatieprogramma bij kinderen, gedurende meerdere jaren een toename zal zijn in het jaarlijks aantal gevallen van zona (herpes zoster) door een gebrek aan blijvende stimulatie of boosting van het immuunsysteem (= ‘exogene boosting’) door verminderd contact met varicella. Indien deze ‘exogene boosting’-hypothese niet klopt, is grootschalige varicellavaccinatie met een 2-dosis regime aan de huidige vaccinprijs wellicht wél kosteneffectief in België.

Vragen

Sommige wetenschappers stellen evenwel vragen bij deze officiële standpunten.
• Hoeveel ziektebelasting (disease burden) bij kinderen en daarbij horende onkosten kunnen en willen wij als maatschappij tolereren door het vaccineren tegen varicella te blijven uitstellen tot bepaalde vragen definitief beantwoord zijn?
• Zijn de bezwaren tegen het starten met een universele vaccinatie voldoende onderbouwd? Het gaat met name vooral om de shift van de piekincidentie van varicella naar oudere leeftijd, en de toename van zona gedurende 30 tot 50 jaar volgend op de start van het vaccinatieprogramma.

Gegevens uit de literatuur (1,2,3,4)

Varicella

Bij kinderen is een infectie met het varicella zoster virus (VZV) meestal goedaardig. Bij immunogedeprimeerden echter is de kans op een ernstig verloop 30%, met een overlijdensrisico van ± 10%. Ook bij niet-geïmmuniseerde volwassenen kan de infectie ernstige gevolgen hebben. Zonder vaccinatie wordt nagenoeg iedereen geïnfecteerd: men schat dat in België 90% van de kinderen vóór de leeftijd van 5 jaar varicella doormaakt.
Varicella kan encefalitis veroorzaken (1 per 4000). In 1 à 5 op 1000 gevallen (afhankelijk van de leeftijd) is een ziekenhuisopname nodig, en in 2 per 100.000 gevallen overlijdt de patiënt (vooral immunogedeprimeerden en volwassenen).

Zona

Zona wordt veroorzaakt door een reactivatie van het VZV, soms jaren na de initiële besmetting, ten gevolge van een vermindering van de cellulaire immuniteit (bv. door veroudering). 15 à 20% van de personen die ooit varicella hebben gehad, krijgt op latere leeftijd zona.
Zona of Herpes zoster is een begrensde, meestal eenzijdige huidaandoening. Ze wordt gekenmerkt door vesiculae op een erythemateuze bodem die evolueren tot crustae. Ze zijn geconcentreerd op de dermatomen die overeenkomen met de sensibele ganglia waarin het virus geactiveerd is. Vóór en tijdens de huiduitslag is er meestal een branderige pijn in de betreffende dermatomen. Zona komt vooral op de borst voor, maar kan ook optreden ter hoogte van de hals en het hoofd. Aantasting van het oog (herpes zoster ophtalmicus) is zeer ernstig.
De huiduitslag verdwijnt meestal spontaan na 2 à 3 weken, behalve bij immunogedeprimeerde patiënten. Ongeveer 30% van de patiënten heeft ook na het verdwijnen van de huiduitslag last van pijn in het betreffende dermatoom (postherpetische neuralgie). Deze pijn verdwijnt meestal binnen de 30 dagen. Maar in ongeveer 10 % van de gevallen houdt de pijn meer dan 90 dagen aan. Het risico van postherpetische neuralgie neemt toe met de leeftijd.

Doeltreffendheid van het vaccin

Het levend afgezwakt vaccin geeft na de eerste dosis een seroconversie van 98% bij kinderen tussen 12 maanden en 12 jaar en een seropositiviteit van 83%. Gevaccineerde kinderen kunnen nog geïnfecteerd worden, maar meestal verloopt de infectie dan milder.
Bij kinderen ouder dan 12 jaar die twee vaccindossisen hebben ontvangen (met een interval van 4 à 8 weken) bereikt men een seroprotectie van 76 à 98% 6 weken na de tweede dosis.
Op basis van de ervaring in Japan en de Verenigde Staten waar de algemene vaccinatie wordt aanbevolen, duurt de vaccinale bescherming minstens 10 à 20 jaar. In de Verenigde Staten werd ook een groepsimmuniteit (herd immunity) vastgesteld, met een vermindering van varicella bij niet-gevaccineerde zuigelingen (5,6).
Bij 5 à 15% van de kinderen treden milde complicaties op na vaccinatie: koorts en huiduitslag. Deze neveneffecten komen meer voor en zijn ook ernstiger bij immuungedeprimeerde kinderen.

Kosten/baten

Volgens een Belgische studie bedraagt de jaarlijkse incidentie van huisartsconsulten 346/100.000 voor varicella en 378/100.000 voor zona. De jaarlijkse hospitalisatiegraad voor varicella bedraagt 5,3/1.000 en voor zona 14,2/1.000. De directe medische kosten voor zona liggen dubbel zo hoog als de kosten voor varicella (7). De veralgemeende vaccinatie tegen varicella van kinderen is niet kosteneffectief gedurende vele decennia indien de ‘exogene boosting’-hypothese door het wilde virus wordt bevestigd (8,9). Economische analyses zijn echter sterk afhankelijk van de gebruikte parameters (zoals directe en/of indirecte kosten) en de manier waarp ze berekend worden. Dat verklaart waarom de gepubliceerde studies tot verschillende resultaten komen (10).

Verschuiving van piekincidentie van varicella naar oudere leeftijd.

Vóór de introductie van de universele vaccinatie tegen varicella in 1995 kwamen in de VS ongeveer 73 % van de gevallen van varicella voor bij kinderen jonger dan 6 jaar met een piek tussen 3 en 6 jaar. In 2004 kwam nog amper 30 % van de varicellagevallen voor bij kinderen jonger dan 6 jaar. Onder invloed van een programma met één dosis verschuift de piekleeftijd naar 6 tot 9 jaar, bij twee dosissen naar 9-12 jaar zonder een toename in het totaal aantal gevallen bij oudere kinderen in vergelijking met de periode voor de vaccinatie (zie figuur hier onder). Meer zelfs, sinds het opstarten van universele vaccinatieprogramma’s was er een daling in hospitalisatie en varicella-incidentie in alle leeftijdsgroepen in nagenoeg alle opvolgstudies (11, 12).
De toepassing van een vaccinatieschema met twee dosissen kan de incidentie van varicella sterk verminderen, mits een vaccinale couverture van 90% voor de eerste dosis en minimaal 70% voor de tweede dosis (13, 14). Een hoge vaccinatiegraad, met toepassing van een 2 dosis-schema met een quadrivalent vaccin, kan zorgen voor voldoende groepsimmuniteit met onderbreking van virustransmissie, waardoor ook de niet- gevaccineerden worden beschermd.
Vraag is hoe men in België zo’n hoge vaccinatiegraad tegen varicella kan bereiken gelet op het huidige vaccinatieschema in ons land en het tijdstip waarop het MBR-vaccin wordt toegediend.
In de Verenigde Staten adviseert het Advisory Commitee on Immunization Practice momenteel een schema met 2 dosissen (de eerste op 12-15 maanden en de tweede op 4-6 jaar). Voor kinderen en volwassenen die slechts één dosis hebben gekregen, wordt een inhaalvaccinatie met het quadrivalente vaccin aanbevolen (15).

Toename van zona na opstart van een vaccinatie- programma bij kinderen.

Er zijn aanwijzingen dat geregeld contact met het varicellavirus de kans op zona vermindert (= exogene boosting). Exogene blootstelling aan het VZV via contact met geïnfecteerde kinderen beschermt personen met een latente VZV- infectie tegen zona op latere leeftijd. Deze vaststelling leidde tot de hypothese dat een verminderd voorkomen van varicella bij kinderen als gevolg van de vaccinatie, de kans op zona bij ouderen zou doen toenemen zolang de meeste volwassenen niet zijn gevaccineerd (16). Deze hypothese werd bevestigd in een Australische studie (17).
Op basis van theoretische en mathematische modellen werd berekend dat het jaarlijks aantal zonagevallen gedurende de 30 tot 50 jaar volgend op de start van het varicella vaccinatie- programma zou toenemen (18, 19). Sommige modellen spreken van een verhoging van de kans op zona met een derde tot twee derde over de volgende 50 jaar, met een bijkomende (financiële) belasting van het gezondheidssysteem (20).

Besluit

Deze studies roepen een aantal vragen op.
Theoretische modellen zijn niet (steeds) in staat de real-life situatie in te schatten of na te bootsen, en kunnen voor- en nadelen van een bepaalde interventie over- of onderschatten. Bepaalde variabelen of parameters zijn niet correct te kwantificeren.
Bovendien hebben de meeste opvolgstudies geen duidelijke toename van de incidentie van zona na de start van een universeel vaccinatieprogramma kunnen aantonen. Sommige studies tonen een verhoging van de incidentie vóór de invoering van de vaccinatie (21, 22, 23).
Er zijn verder aanwijzingen dat zona minder voorkomt bij gevaccineerden dan bij niet-gevaccineerden. De vaccinstam is minder virulent dan de wilde type stam. Zo tonen studies aan dat immuungedeprimeerde kinderen na vaccinatie relatief beschermd zijn tegen zona (24).
Op basis van deze studies kan men besluiten dat er geen enkel probleem is om kinderen te vaccineren om hen individueel te beschermen, maar dat voor een veralgemeende vaccinatie nog een aantal vragen moeten worden beantwoord.

Dr Marc Raes
Pediater
Virga Jesseziekenhuis, Hasselt

Bronnen
1. S. Van Lierde. Vaccinations. In Pédiatrie. Capita Selecta. J. Senterre &R. Eeckels. Ed. Garant1996.
2. Recommandations concernantl’utilisation du vaccin contre la varicelle en Belgique. Avis 8145. Conseil Supérieur de la Santé.
3. Rapport coût-utilité de la vaccination contre la varicelle chez les enfants, et de la vaccination contre le zona chez les adultes en Belgique. KCE Reports 151B. https://kce.fgov.be/fr/publication/report/ rapport-coût-utilité-de-la-vaccination- contre-la-varicelle-chez-les-enfants-et-de
4. Anne A. Gershon, Michiaki Takahashi, Jane F. Seward. Varicella vaccine. In Vaccines. Fifth edition. S. Plotkin, W. Orenstein, P. Offit. Ed. Saunders Elsevier.
5. Chaves SS, Lopez AS, Watson TL et al. Varicella in infants after implementation of the US varicella vaccination program. Vaccine. 2012 Feb 1;30(6):1225-34. Epub 2011 Nov 23.
6. Sandra S. Chaves, Adriana S. Lopez, Tureka L. Watson et al. Varicella in infants after implementation of the US varicella vaccination program. Pediatrics 2011;128;1071; originally published online November 28, 2011; DOI: 10.1542/ peds.2011-0017
7. Bilcke J, Ogunjimi B, Marais C, DE Smet F, Callens M, Callaert K, VAN Kerschaver E, Ramet J, VAN Damme P, Beutels P. The health and economic burden of chickenpox and herpes zoster in Belgium. Epidemiol Infect. 2012 Jan 10:1-14.
8. Idem 3
9. van Hoekc AJ, Melegaro A, Gay N, Bilcke J, Edmunds WJ. The cost-effectiveness of varicella and combined varicella and herpes zoster vaccination programmes in the United Kingdom. Vaccine. 2012 Feb 1;30(6):1225-34. Epub 2011 Nov 23.
10. Soárez PC, Novaes HM, Sartori AM. Impact of methodology on the results of economic evaluations of varicella vaccination programs: is it important for decision-making? Cad Saude Publica. 2009;25 Suppl 3:S401-14.
11. Marin M, Meissner HC, Seward JF. Varicella prevention in the United States: a review of successes and challenges. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S196- 9.
12. Carville KS, Riddell MA, Kelly HA. A decline in varicella but an uncertain impact on zoster following varicella vaccination in Victoria, Australia. Vaccine. 2002 Jun 7;20(19-20):2500-7.
13. van Hoek AJ, Melegaro A, Zagheni E. Modelling the impact of a combined varicella and zoster vaccination programme on the epidemiology of varicella zoster virus in England. Epidemiol Infect. 2010 Apr;138(4):469- 81. Epub 2009 Oct 2.
14. Brisson M, Melkonyan G, Drolet M et al. Modeling the impact of one- and two-dose varicella vaccination on the epidemiology of varicella and zoster. Vaccine. 2011 Mar 16;29(13):2411-20. Epub 2011 Jan 28.
15. Marin M, Güris D, Chaves SS et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007 Jun 22;56(RR-4):1- 40.
16. Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. MMWR Recomm Rep. 2007 Jun 22;56(RR-4):1-40.
17. Nelson MR, Britt HC, Harrison CM. Evidence of increasing frequency of herpes zoster management in Australian general practice since the introduction of a varicella vaccine. Med J Aust. 2010 Jul 19;193(2):110-3.
18. van Hoek AJ, Melegaro A, Zagheni E et al. Modelling the impact of a combined varicella and zoster vaccination programme on the epidemiology of varicella zoster virus in England. Vaccine. 2011 Mar 16;29(13):2411-20. Epub 2011 Jan 28.
19. van Hoek AJ, Melegaro A, Gay N, Bilcke J, Edmunds WJ. The cost-effectiveness of varicella and combined varicella and herpes zoster vaccination programmes in the United Kingdom. Vaccine. 2012 Feb 1;30(6):1225-34. Epub 2011 Nov 23.
20. Karhunen M, Leino T, Salo H, et al. Modelling the impact of varicella vaccination on varicella and zoster. Epidemiol Infect 2010 Apr; 138(4) :469- 81.
21. Donahue JG, Kieke BA, Gargiullo PM et al. Herpes zoster and exposure to the varicella zoster virus in an era of varicella vaccination. Am J Public Health. 2010 Jun;100(6):1116-22. Epub 2010 Jan 14.
22. Chao DY, Chien YZ, Yeh YP, Hsu PS, Lian IB. The incidence of varicella and herpes zoster in Taiwan during a period of increasing varicella vaccine coverage, 2000-2008. Epidemiol Infect. 2011 Sep 12:1-10.
23 Reynolds MA, Chaves SS, Harpaz R et al. The impact of the varicella vaccination program on herpes zoster epidemiology in the United States: a review. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S224-7.
24 Hambleton S, Steinberg SP, Larussa PS, Shapiro ED, Gershon AA. Risk of herpes zoster in adults immunized with varicella vaccine. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S196-9.


Abonneer u op de nieuwsbrief