Momenteel zijn er twee HPV-vaccins beschikbaar op de Europese markt : het quadrivalente Gardasil^® van Sanofi Pasteur MSD (in sommige landen wordt ook Silgard^® door Merck Sharp & Dohme gecommercialiseerd), en het bivalente Cervarix^® van GlaxoSmithKline Biologicals. Het gaat in beide gevallen om geïnactiveerde vaccins. Het registratiedossier toont een goed veiligheidsprofiel en een goede bescherming tegen de HPV-types 16 en 18 die een hoog kankerrisico inhouden : men acht ze verantwoordelijk voor 73% van de gevallen van baarmoederhalskanker in Europa.
Momenteel zijn er twee HPV-vaccins beschikbaar op de Europese markt : het quadrivalente Gardasil^® van Sanofi Pasteur MSD (in sommige landen wordt ook Silgard^® door Merck
Sharp & Dohme gecommercialiseerd), en het bivalente Cervarix^® van GlaxoSmithKline Biologicals. Het gaat in beide gevallen om geïnactiveerde vaccins. Het registratiedossier toont
een goed veiligheidsprofiel en een goede bescherming tegen de HPV-types 16 en 18 die een hoog kankerrisico inhouden : men acht ze verantwoordelijk voor 73% van de gevallen van baarmoederhalskanker in Europa.

Werkzaamheid en veiligheid

Bi -en quadrivalent vaccins

Een systematische review en meta-analyse gepubliceerd in 2011 [2] heeft
de werkzaamheid en de veiligheid van de HPV-vaccins (bi- en quadrivalent) geëvalueerd op basis van studies gepubliceerd vόόr 31 juli 2009.
Daarvoor werden zeven gecontroleerde gerandomiseerde studies geselecteerd. Het belangrijkste criterium om de werkzaamheid te evalueren was de preventie van hoge graad letsels in de baarmoederhals, van adenocarcinomen of carcinomen in situ. Persisterende infecties vormden een intermediaire indicator. De studies hadden betrekking op 44.142 vrouwen wereldwijd.
De analyse toont dat de vaccins veilig zijn en goed worden getolereerd en
dat ze efficiënt zijn om persisterende infecties en aandoeningen van de baarmoederhals die te wijten zijn aan de HPV-types die in de vaccins te voorkomen.

Bivalent vaccin

Een Japanse studie en de actualisatie van gegevens uit enkele lopende studies die uitsluitend betrekking hebben op het bivalente vaccin en die in 2009, 2010 en 2012 [3] [4] [5] [6] [7] werden gepubliceerd, bevestigen de doeltreffendheid van dit vaccin.
Deze bedraagt :

• 100% voor CIN3+ letsels geassociëerd met HPV-types 16 en 18 bij personen die op het ogenblik van de vaccinatie niet geïnfecteerd waren met HPV (‘HPV- naïef’) en
• 93% voor CIN3+ letsels ongeacht het HPV-type aanwezig in het letsel, inclusief letsels zonder ADN van HPV bij HPV-naïeve personen. Deze studies tonen ook een kruisbescherming tegen vooral de HPV-types 33, 31, 45 en
  51. Zo bedroeg de kruisbescherming tegen CIN2+ letsels geassociëerd met 12 HPV-types d’HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, et 68) die
  niet in het vaccin zijn opgenomen bij HPV-naïve personen 56,2% (IC 37,2 - 69,9), ongeacht of er sprake was van een co-infectie met HPV 16 of 18. Tegen CIN3+ letsels bedroeg deze kruisbescherming 91,4 (IC 65 - 99). Deze studies bevestigen ook de veiligheid van het vaccin. Belangrijk is aan te stippen dat deze studies werden uitgevoerd bij jonge vrouwen die gemiddeld 7,3 jaar geleden werden gevaccineerd.

Onduidelijkheid

Er bestaat nog onduidelijkheid over de duur van de bescherming en de noodzaak van een eventueel rappel. Gegevens over de immunogeniciteit op de lange termijn tonen aan dat het gehalte antilichamen zeven jaar na vaccinatie meestal hoger ligt dan na een natuurlijke infectie. De gehaltes aan antilichamen dalen sterk in de eerste twee jaren na vaccinatie, nadien vertraagt de daling. Verdere studies over de bescherming op de lange termijn en de immunogeniciteit van de vaccins zijn nodig om hun impact op de volksgezondheid te kunnen evalueren.

Economische evaluaties

Verschillende complexe modellen zijn ontwikkeld om de kosten-baten van beide vaccins te evalueren.
Ze zijn gebaseerd op uiteenlopende hypotheses en op gegevens die van land tot land verschillen. Een vergelijking tussen het bivalente en het quadrivalente vaccin wordt bemoeilijkt door de verschillende eigenschappen van beide vaccins. Rekening houdend met de morbiditeit van ano-genitale wratten komen de modellen tot het besluit dat het bivalente vaccin 20 tot 42 Euro per dosis goedkoper moet zijn dan het quadrivalente vaccin om even rendabel te zijn [8] [9] [10].

Vaccinatie van jongens en jonge mannen

Regelmatig wordt de idee geopperd om ook jongens op te nemen in vaccinatieprogramma’s tegen HPV. Argumenten pro zijn de preventie van aandoeningen die veroorzaakt worden door HPV, zoals condyloma, monden anale kankers. De veralgemeende vaccinatie van jongens zou ook de impact van de vaccinatie van meisjes versterken door een kudde-immuniteit (herd immunity). Alle studies in dit verband werden uitgevoerd met het quadrivalente vaccin. Deze studies zijn van recente datum en de resultaten zijn nog beperkt. In dit stadium wijzen deze studies op een uitstekende immuunrespons die zelfs hoger ligt dan bij meisjes. Het vaccin wordt ook goed verdragen en is veilig [11] [12].
Een studie over de bescherming tegen condyloma acuminata en anale dysplasie suggereert een preventieve bescherming, maar de resultaten waren statistisch niet significant [13].
Socio-economische studies die de kosten-baten hebben onderzocht van een veralgemeende vaccinatie van jongens, lijken eerder negatief. Deze studies moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege de vele onbekenden (duur van de vaccinale bescherming, interactie met de vaccinale couverture van meisjes, preciese incidentie van de morbiditeit door HPV bij mannen, enz.). In de komende jaren wordt de vaccinatie van jongens verder onderzocht.
De vaccinatie van homoseksuele mannen lijkt op basis van de huidige studies wel kosten-effectief te zijn.

Vaccinatieschema’s

Momenteel worden volgende schema’s aanbevolen : op 0 - 1 - 6 tot 12 maanden voor Cervarix^® enop 0 - 2 - 6 tot 12 maanden voor Gardasil^®.
Het feit dat drie vaccins moeten toegediend worden over een periode van 6 maanden verklaart in belangrijke mate de kostprijs en de zwakke vaccinatiegraad in een aantal landen. De resultaten van een recente klinische studie openen perspectieven voor een herziening van dit schema. Deze studie met het bivalente vaccin toont aan dat er na 4 jaar opvolging geen statistisch significant verschil is tussen meisjes die 1 of 2 dosissen en meisjes die 3 dosissen hadden ontvangen. Deze resultaten moeten uiteraard nog bevestigd worden in andere studies en over een langere periode [14].

Aanvaarding van de vaccinatie

Omdat de meeste Europese vaccinatie- programma’s de vaccinatie aanbevelen op de leeftijd van 10-14 jaar, is toe- stemming van de ouders vereist. Dat ligt soms moeilijk.
Meerdere factoren kunnen de aanvaarding van dit vaccin beïnvloeden.

• De vrees voor ongewenste bijwer- kingen wordt in sommige media aangewakkerd. Het is daarom belangrijk dat correct informatie over de voordelen en eventuele bijwerkingen van het vaccin wordt gegeven.
• Sommige ouders en opvoeders vrezen dat de vaccinatie een invloed kan hebben op het seksuele gedrag van jonge meisjes (grotere permissiviteit, vals gevoel van bescherming tegen SOA, enz.). Een retrospectieve cohortestudie gepubliceerd in Pediatrics ontkracht deze vrees [15]. Een groep van 493 jonge meisjes die gevaccineerd waren werd vergeleken met 905 niet- gevaccineerde leeftijdsgenoten wat betreft zwangerschap, raadpleging
  voor SOA en voor anticonceptiva. De HPV-vaccinatie op de leeftijd van 11- 12 jaar was niet geassociëerd met een verhoogde seksuele activiteit.
  

Incidentie baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker is wereldwijd de belangrijkste vorm van kanker bij vrouwen na borstkanker. In België, net als in de meeste westerse landen, ligt de incidentie veel lager. Die wordt geschat op 13 à 14 op 100.000. Het cumulatieve risico om vόόr de leeftijd van 75 jaar gediagnosticeerd te worden met baarmoederhalskanker schommelt dus rond de 1%. De mortaliteit-incidentieratio bedraagt 33, wat betekent dat 1 op de 3 vrouwen met baarmoederhalskanker aan die kanker overlijdt.