Hépatite B
Dépistage chez la femme enceinte
Lors de sa réunion tenue en Belgique en novembre 2017, le Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) a plaidé pour le suivi, l’évaluation et le renforcement des recommandations relatives au dépistage de l’hépatite B chez les femmes enceintes par un test HBsAg. En l’absence d’enregistrement, il est actuellement difficile de savoir dans quelle mesure ce dépistage a réellement lieu. Le VHPB propose entre autres d’inclure le dépistage en tant que critère de qualité pour les hôpitaux.
La transmission de la mère à l’enfant reste une cause majeure d’infections chroniques par le virus de l’hépatite B (VHB). Les données de l’ECDC montrent que 65% des cas d’hépatite B chronique en Europe, en 2015, étaient le résultat d’une transmission périnatale. La séroprévalence de l’HBsAg chez les femmes enceintes en Belgique est d’environ 0,7%. Les chiffres de l’ECDC montrent que la séroprévalence dans les groupes à risque (par exemple, les migrants en provenance de zones de forte endémie, les consommateurs de drogues intraveineuses, les comportements sexuels à risque ...) est six à neuf fois plus élevée que dans la population moyenne.
Dans le plan d’action européen sur l’hépatite virale, l’OMS demande que d’ici à 2020, soit au moins 90% des enfants soient vaccinés contre l’hépatite B dans les 24 heures suivant la naissance, soit au moins 90% des femmes enceintes soient dépistées pour l’HBsAg et 95% des enfants de mères infectées soient pris en charge à la naissance, dans les 24 heures, par des immunoglobulines spécifiques contre l’hépatite B (HBIG) et vaccinés.
Dans notre pays, la vaccination généralisée des nouveau-nés n’est pas recommandée à la naissance. Le Conseil supérieur de la santé (CSS) conseille plutôt le dépistage prénatal de l’HBsAg chez toutes les femmes enceintes. Dans d’autres directives provenant, entre autres, de Domus Medica et du KCE, le test HbsAg est recommandé si le statut infectieux n’est pas connu ou négatif. Compte tenu de la vaccination généralisée contre l’hépatite B des nourrissons et des enfants dans notre pays depuis 1999, au fin du temps, de plus en plus de femmes enceintes seront vaccinées.
Intervention postnatale
Lorsque la mère est séropositive pour l’HBsAg, un vaccin monovalent contre l’hépatite B doit être administré à l’enfant dans les 12 heures suivant la naissance, conformément aux recommandations du CSS. Dans le même temps, une dose de 300 UI d’immunoglobulines spécifiques contre l’hépatite B (HBIG) doit être administrée à un site d’injection différent. Après cette première dose, la vaccination ultérieure selon le schéma de vaccination de base est réalisée avec quatre injections du vaccin hexavalent à 8, 12 et 16 semaines et à 15 mois. Après leur naissance, ces enfants suivent donc le calendrier normal de vaccination du nourrisson contre le VHB.
Le premier mois après la dernière dose, à 6 mois, un contrôle sérologique doit être effectué afin de vérifier si les enfants ont développé suffisamment d’anticorps (anti-HBs) pour l’immunisation contre le VHB et si une infection a eu lieu (HBsAg et anti-HBc).
Il a été démontré que cette stratégie est rentable, à court et à long terme. Les enfants nés de femmes séropositives pour l’AgHBs qui ont été vaccinées dans les 24 heures suivant la naissance sont 3,5 fois moins susceptibles de contracter l’infection que ceux de mères non vaccinées. Sans prophylaxie, le risque d’infection chronique chez l’enfant à l’âge de six mois est de 90% si la mère a une infection chronique active à la naissance (HBsAg + et HBeAg +) et de moins de 15% si la mère est porteuse de l’HBsAg, mais est négative pour l’HBeAg.
En outre, une mère qui n’est pas consciente de sa séropositivité pour l’AgHBs est plus susceptible d’infecter d’autres personnes, tant dans son environnement privé que dans le milieu des soins.
Absence d’enregistrement
On ne sait pas si ces recommandations sont suivies efficacement dans notre pays en raison du manque de surveillance et d’enregistrement. D’après les données limitées dont nous disposons, il semble que le dépistage de l’HBsAg dans notre pays soit sous-optimal.
Selon les données de l’Agence intermutualiste, en 2002, 76 % de toutes les femmes enceintes ont été testées en médecine de première ligne pour l’HBsAg.
D’après les données officielles communiquées par le gouvernement belge à l’ECDC, en 2013, 80 à 85% des femmes enceintes en Belgique seraient testées lors de la première consultation prénatale. Certains groupes courent un plus grand risque de ne pas être testés : les migrants venant de zones de forte endémicité en dehors de l’UE, les femmes qui se présentent tardivement en consultation pendant leur grossesse et les femmes sans résidence permanente. Ce sont précisément ces groupes qui ont une prévalence plus élevée de l’HBsAg.
Des études récentes menées dans deux hôpitaux d’Anvers ont montré en outre que les résultats du dépistage de l’HBsAg ne sont souvent pas disponibles dans le dossier électronique du patient, lors de l’admission pour accouchement à l’hôpital. Dans l’hôpital 1, les résultats n’étaient disponibles que pour 693 mères sur 2964 (23,4%), dans l’hôpital 2 pour 795 mères sur 2852 (27,9%). Cela signifie donc que le gynécologue / pédiatre n’a, dans la plupart des cas, pas les données nécessaires lors de la naissance pour prendre immédiatement les mesures préventives recommandées.
L’étude à Anvers montre également que les recommandations relatives à la prophylaxie lorsque la mère est séropositive pour l’HBsAg ne sont pas toujours suivies (mais conclusion limitée par le petit nombre de participantes). Les mesures recommandées immédiatement après la naissance ont été appliquées seulement pour 9 des 12 mères identifiées comme séropositives pour l’HBsAg (75%). Rien n’a été fait dans trois cas. Tous les enfants ont ensuite bien été vaccinés contre le VHB selon le calendrier normal du nourrisson. Cependant, un seul des 12 enfants a été contrôlé sérologiquement après un mois comme recommandé.
Si seules 76% des mères ont subi un dépistage prénatal de l’HBsAg et si la politique recommandée à la naissance est respectée dans seulement 75% des cas, cela signifierait que les recommandations ne seraient suivies que pour 57% des mères séropositives pour l’HBsAg.
Avec une séroprévalence de l’HBsAg de 0,66%, 661 nouveau-nés en Flandre seraient susceptibles d’être exposés au VHB en périnatal (cohorte de naissance 2010). Dans le scénario optimal où toutes les mères auraient subi un dépistage prénatal et toutes les mesures préventives auraient été prises, 23 enfants seraient encore infectés par le VHB (en tenant compte d’un échec de la vaccination dans 5 pour cent des cas). Dans le pire des scénarios (sans dépistage et sans prophylaxie), 185 enfants seraient infectés (40%). Dans le scénario réel (avec 76% de dépistage et 75% de prophylaxie), 92 enfants contracteraient une infection périnatale à VHB. La différence entre la situation actuelle et le scénario optimal correspond donc à au moins 69 cas évitables d’infections périnatales à VHB.
Recommandations de l’ECDC : dépistage de l’infection périnatale à VHB
L’ECDC a publié de nouvelles recommandations en 2017, concernant le dépistage des infections périnatales à VHB.
1. Un programme de dépistage prénatal de l’hépatite B périnatale doit faire partie des soins prénataux généraux accessibles à toutes les femmes.
2. Toutes les femmes enceintes doivent subir un test de dépistage de l’hépatite B au cours du premier trimestre de la grossesse. Elles doivent également être parfaitement informées des risques, dans une langue et d’une manière qu’elles peuvent comprendre.
3. Le test doit être à nouveau proposé pendant le troisième trimestre aux femmes enceintes présentant un risque accru et aux femmes qui ont précédemment refusé le test.
4. Les femmes qui n’ont pas encore été dépistées ou dont les données de test sont manquantes seront testées lors de l’accouchement.
5. Une attention particulière doit être accordée aux femmes présentant un risque accru de transmission périnatale, et en particulier aux femmes qui risquent d’avoir échappé au suivi prénatal.
6. Les résultats des tests doivent être collectés, analysés et suivis au niveau national ou régional. Le programme de dépistage doit être évalué régulièrement.
7. Un système de surveillance national ou régional est essentiel pour surveiller l’efficacité du programme de dépistage.
Références
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• De Paep D & De Vrieze J. Beleid bij zuigelingen van moeders die drager zijn van HBsAg : evaluatie van een aanbeveling. Universiteit Antwerpen. 2014.
• De Vrieze J, De Paep DL, De Roeck Y et al. Immunization policy in children born to HBsAg seropositive mothers. Tijdschrift van de Belgische Kinderarts. 2014. 16 (3) : 174-177
• European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B surveillance in Europe – 2013. Stockholm : ECDC. 2015
• European Centre for Disease Prevention and Control. Antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in the EU/EEA. Stockholm : ECDC. 2016
• European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2015 – Hepatitis B. Surveillance Report Stockholm : ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Effectiveness and cost-effectiveness of antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility. Stockholm : ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in the EU/EEA – addressing the vulnerable populations. Stockholm : ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C testing activities, needs, and priorities in the EU/EEA. Stockholm : ECDC. 2017
• Gyselaers W, Jonckheer P, Ahmadzai N et al. Welke onderzoeken zijn aanbevolen bij een zwangerschap ? KCE-rapport 248. 2015.
• Stevens CE, Toy P, Kamili S et al.Eradicating hepatitis B virus : The critical role of preventing perinatal transmission. Biolocals 2017. 50 : 3e19.
• Viral Hepatitis Prevention Board. Prevention and control of Viral Hepatitis in Belgium and Luxembourg : lessons learnt and the way forward. Brussel. 2017
• World Health Organization (WHO). Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards Ending Viral Hepatitis. 2016.
• World Health Organization (WHO). Global hepatitis report. 2017.
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