Hepatitis B
Screening van zwangere vrouwen
Op zijn Country Meeting in België in november 2017 pleitte de Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) voor monitoring, evaluatie en versterking van de aanbevelingen in verband met de screening van zwangere vrouwen op hepatitis B met een HBsAg-test. Bij gebrek aan registratie is het momenteel niet duidelijk in welke mate die screening effectief gebeurt. De VHPB stelt onder meer voor om de screening als een kwaliteitscriterium voor ziekenhuizen op te nemen.
Transmissie van moeder op kind blijft een belangrijke oorzaak van chronische HBV-infecties. Uit gegevens van de ECDC blijkt dat 65 procent van de gevallen van chronische hepatitis B in 2015 in Europa een gevolg waren van perinatale transmissie. De seroprevalentie voor HBsAg bij zwangeren in België schommelt rond 0,7 procent. Uit cijfers van de ECDC blijkt dat de seroprevalentie in risicogroepen (bijv. migranten afkomstig uit hoog-endemische gebieden, intraveneus druggebruik, seksueel risicogedrag…) zes tot negen keer hoger ligt dan bij de doorsnee bevolking.
In het Europese actieplan over virale hepatitis vraagt de WHO dat tegen 2020 ofwel minstens 90 procent van de kinderen binnen 24 uur na de geboorte gevaccineerd worden tegen hepatitis B, ofwel dat minstens 90 procent van de zwangere vrouwen prenataal gescreend wordt op HBsAg én dat 95 procent van de kinderen van geïnfecteerde moeders bij de geboorte (binnen 24 uur) behandeld wordt met hepatitis B immunoglobulinen (HBIG) en gevaccineerd worden.
In ons land wordt de veralgemeende vaccinatie van pageborenen bij de geboorte niet aanbevolen. In de plaats daarvan adviseert de Hoge Gezondheidsraad (HGR) een prenatale screening naar HBsAg bij alle zwangere vrouwen. In andere richtlijnen van onder meer Domus Medica en het KCE wordt de HbsAg-test aangeraden indien de immuunstatus niet gekend of negatief is. Gelet op de veralgemeende vaccinatie tegen hepatitis B van zuigelingen en kinderen in ons land sinds 1999 zullen immers meer en meer zwangere vrouwen gevaccineerd zijn.
Postnatale interventie
Wanneer de moeder HBsAg seropositief test, moet volgens de aanbevelingen van de HGR binnen de 12 uur na de geboorte een monovalent hepatitis B vaccin aan het kind worden toegediend. Tegelijk moet een dosis van 300 IU specifieke hepatitis B immunoglobulinen (HBIG) op een andere injectieplaats worden toegediend. Na deze eerste dosis verloopt de verdere vaccinatie volgens het basisvaccinatieschema met vier injecties van het hexavalent vaccin op week 8, 12 en 16 en op maand 15. Na hun geboortedosis doorlopen die kinderen dus het normale vaccinatieschema voor HBV van de zuigeling.
De eerste maand na de laatste dosis (op zes maanden), dient er een serologische controle plaats te vinden om te controleren of de kinderen voldoende antilichamen (Anti-HBs) hebben ontwikkeld voor immunisatie tegen HBV en of een doorbraakinfectie plaatsgreep (HBsAg en anti-HBc).
Het is aangetoond dat deze strategie kosteneffectief is, zowel op de korte als de lange termijn. Kinderen geboren bij HBsAg seropositieve vrouwen die binnen de 24 uren na de geboorte werden gevaccineerd, hebben 3,5 keer minder kans op het oplopen van de infectie dan hun niet-gevaccineerde lotgenoten. Zonder profylaxe bedraagt het risico van chronische infectie bij het kind op de leeftijd van zes maanden 90 procent als de moeder bij de geboorte een actieve chronische infectie (HBsAg+ en HBeAg+) heeft en minder dan 15 procent indien de moeder drager is van HBsAg, maar negatief is voor HBeAg. Bovendien loopt een moeder die zich niet bewust is van haar HBsAg seropositiviteit, meer kans anderen te besmetten, zowel in haar privé omgeving als in de gezondheidszorg.
Geen registratie
Of deze aanbevelingen in ons land ook effectief worden opgevolgd, is bij gebrek aan monitoring en registratie niet bekend. Uit de beperkte gegevens waarover we beschikken blijkt alleszins dat de screening voor HBsAg in ons land suboptimaal is.
• Volgens gegevens van het Intermutualistisch Data-Agentschap zou in 2002 76 procent van alle zwangeren in de eerste lijn getest zijn voor HBsAg.
• Uit officiële gegevens die de Belgische overheid rapporteerde aan de ECDC zou in 2013 80 tot 85 procent van de zwangere vrouwen in België tijdens het eerste prenatale onderzoek getest worden. Sommige groepen lopen een grotere kans om niet getest te worden: migranten uit hoog-endemische gebieden buiten de EU, vrouwen die zich pas laat in de zwangerschap aanbieden voor onderzoek en vrouwen zonder vaste verblijfplaats. Dit zijn net de groepen met een hogere HBsAg prevalentie.
Uit recent onderzoek in twee Antwerpse ziekenhuizen blijkt bovendien dat de screeningsresultaten voor HBsAg bij de bevalling in het ziekenhuis vaak niet beschikbaar zijn in het elektronisch patiëntendossier. In ziekenhuis 1 waren de resultaten van slechts 693 op 2964 moeders beschikbaar (23,4 %), in ziekenhuis 2 van 795 op 2852 moeders (27,9 %). Dat betekent dus dat de gynaecoloog/pediater bij de geboorte in de meeste gevallen niet over de nodige gegevens beschikt om onmiddellijk de aanbevolen preventieve maatregelen te nemen.
Uit het onderzoek in Antwerpen (weliswaar op een beperkt aantal patiënten) blijkt verder dat de aanbevelingen in verband met profylaxe indien de moeder HBsAg seropositief is, niet altijd worden opgevolgd. Slechts bij 9 van de 12 (75 %) geïdentificeerde HBsAg seropositieve moeders die werden opgevolgd, werden onmiddellijk na de geboorte de aanbevolen maatregelen toegepast. In drie gevallen gebeurde er niets. Alle kinderen werden nadien wel gevaccineerd tegen HBV volgens het normale zuigelingenschema. Slechts bij 1 van de 12 kinderen werd na één maand evenwel een serologische controle uitgevoerd zoals wordt aanbevolen.
Indien slechts 76 procent van de moeders prenataal gescreend worden op HBsAg en indien in slechts 75 procent van de gevallen het aanbevolen beleid bij de geboorte wordt gevolgd, dan zou dit betekenen dat de aanbevelingen slechts bij 57 procent van de moeders die HBsAg seropositief zijn, worden opgevolgd.
Bij een HBsAg seroprevalentie van 0,66 procent liepen 661 nieuwgeborenen in Vlaanderen een risico op perinatale HBV (geboortecohorte 2010). In het optimale scenario waarbij alle moeders prenataal gescreend werden en alle preventieve maatregelen werden genomen, zouden 23 kinderen toch een HBV-infectie krijgen (uitgaand van een vaccinatiefalen van 5 procent). In het slechtste scenario (zonder screening en zonder profylaxe) zouden 185 kinderen besmet worden (40 %). In het reële scenario (met 76 % screening en 75 % profylaxe) zouden 92 kinderen een perinatale HBV-infectie krijgen. Het verschil tussen de huidige situatie en het optimale scenario bedraagt dus minstens 69 vermijdbare gevallen van perinatale HBV-infecties.
Aanbevelingen ECDC: screening van perinatale HBV-infectie
De ECDC heeft in 2017 nieuwe aanbevelingen gepubliceerd in verband met de screening van perinatale HBV-infecties.
1. Een prenataal screeningsprogramma voor perinatale hepatitis B moet onderdeel zijn van de algemene prenatale zorg die toegankelijk is voor alle vrouwen.
2. Alle zwangere vrouwen moeten tijdens het eerste trimester van de zwangerschap gescreend worden op hepatitis B met een HBsAg-test. Zij moeten ook grondig geïnformeerd worden over de risico’s in een taal en op een manier die zij kunnen begrijpen.
3. De test moet opnieuw aangeboden worden tijdens het derde trimester aan zwangere vrouwen met een verhoogd risico en aan vrouwen die de test eerder hebben geweigerd.
4. Vrouwen die niet eerder getest werden of waarvan testgegevens ontbreken, worden bij de bevalling getest.
5. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan vrouwen met een verhoogd risico op perinatale transmissie, en met name aan vrouwen die dreigen gemist te worden door het standaardaanbod van prenatale zorg.
6. De testresultaten moeten nationaal of regionaal verzameld, geanalyseerd en opgevolgd worden. Het screeningsprogramma moet regelmatig geëvalueerd worden.
7. Een nationaal of regionaal surveillancesysteem is essentieel om de effectiviteit van het screeningsprogramma te kunnen opvolgen.
Bronnen
• Dekker N, Goemaes R, Neirinckx J et al. Zwangerschapsbegeleiding. Domus Medica 2015.
• De Paep D & De Vrieze J. Beleid bij zuigelingen van moeders die drager zijn van HBsAg: evaluatie van een aanbeveling. Universiteit Antwerpen. 2014.
• De Vrieze J, De Paep DL, De Roeck Y et al. Immunization policy in children born to HBsAg seropositive mothers. Tijdschrift van de Belgische Kinderarts. 2014. 16 (3): 174-177
• European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B surveillance in Europe – 2013. Stockholm: ECDC. 2015
• European Centre for Disease Prevention and Control. Antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in the EU/EEA. Stockholm: ECDC. 2016
• European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2015 – Hepatitis B. Surveillance Report Stockholm: ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Effectiveness and cost-effectiveness of antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility. Stockholm: ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Antenatal screening for HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in the EU/EEA – addressing the vulnerable populations. Stockholm: ECDC. 2017
• European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C testing activities, needs, and priorities in the EU/EEA. Stockholm: ECDC. 2017
• Gyselaers W, Jonckheer P, Ahmadzai N et al. Welke onderzoeken zijn aanbevolen bij een zwangerschap? KCE-rapport 248. 2015.
• Stevens CE, Toy P, Kamili S et al.Eradicating hepatitis B virus: The critical role of preventing perinatal transmission. Biolocals 2017. 50: 3e19.
• Viral Hepatitis Prevention Board. Prevention and control of Viral Hepatitis in Belgium and Luxembourg: lessons learnt and the way forward. Brussel. 2017
• World Health Organization (WHO). Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards Ending Viral Hepatitis. 2016.
• World Health Organization (WHO). Global hepatitis report. 2017.
Zoeken
Abonneer u op de nieuwsbrief