Rabiës is een dodelijke infectie die veroorzaakt wordt door het Lyssa-virus. Besmetting vindt plaats via het speeksel van een besmet zoogdier of vleermuis. Het virus kan het lichaam binnenkomen via een beet, een krab of door een lik op de slijmvliezen. Via vleermuizen kan dit zelfs ongemerkt tijdens de slaap gebeuren, omdat de beten vaak moeilijk te zien zijn. Ook bij zoogdieren kan ongemerkte besmetting plaatsvinden, namelijk via de slijmvliezen; denk bijvoorbeeld aan kleine kinderen die spelen met een hond en dit niet aan de ouders vertellen.
In landen waar rabiës voorkomt, worden reizigers vaak gebeten, gekrabd of gelikt door zoogdieren, vooral honden maar ook katten en apen.
Rabiës veroorzaakt een hersenontsteking. De ziektesymptomen kunnen al na 7 dagen maar ook pas maanden later optreden. Een fataal verloop kan enkel voorkomen worden door onmiddellijke actie na een mogelijke besmetting. Eens er ziektesymptomen zijn, is er steeds (100 %) een dodelijke afloop. Er bestaat geen behandeling.

Epidemiologie

Op het Indiase subcontinent, Zuidoost-Azië, Afrika en delen van Latijns-Amerika komt rabiës voor bij huisdieren, zoals honden. In deze landen is het risico dus het grootst.
In Noord-Amerika en een deel van Oost-Europa komt rabiës alleen bij wilde zoogdieren en vleermuizen voor.
In West-Europa, Nieuw-Zeeland, Antarctica, grote delen van Oceanië en Japan komt het niet voor bij zoogdieren, maar soms wel bij vleermuizen. De vos vormt het belangrijkste reservoir van het klassieke rabiësvirus in Europa (voornamelijk Oost-Europa, Centraal Europa en de Balkanlanden) en draagt dit over op andere wilde dieren evenals op huisdieren. Vleermuizen kunnen drager zijn van andere soorten lyssa virussen (in Europa onder meer het European bat lyssavirus-1 and -2)(EBLV), die minder vaak overgedragen worden naar andere diersoorten of de mens, maar wel hetzelfde dodelijke syndroom kunnen veroorzaken.
Sinds 1966 werden in België enkel uit het buitenland geïmporteerde humane gevallen genoteerd (één geval in 1972, 1981 en in 1988). België is vrij van het klassieke rabiësvirus sinds 2001. De laatste ‘inheemse’ gevallen dateren van het eind van de jaren negentig (een vos in 1998, een rund in 1999). Twee vleermuizen in België werden recent (in 2016 en in 2017) positief bevonden voor EBLV.

Preventieve maatregelen

Aan reizigers wordt geadviseerd om uit de buurt van (wilde) dieren te blijven, straatdieren en anderen niet-vertrouwde huisdieren te blijven. Ook dode dieren mag men niet aanraken. Kinderen moeten extra in het oog worden gehouden. Het is belangrijk dat iedere reiziger wordt gewezen op het reële risico en dat hij weet wat hij moet doen in het geval van een dierenbeet. Bij hoog risico wordt preventieve vaccinatie aanbevolen.

Vaccinatie

Het huidige vaccin wordt gebruikt voor zowel pre-exposure-profylaxie (PrEP) als voor post-exposure-profylaxie (PEP). Preventieve vaccinatie geeft een gedeeltelijke bescherming. Het immuunsysteem wordt door PrEP ’geprimed’ waardoor een snellere en hogere antistofvorming na een boostervaccinatie plaatsvindt. Dit ́immuungeheugen ́ of ’boostability’ is levenslang, ook als de antistoftiter negatief (geworden). Hierdoor zijn nooit meer immunoglobulinen en slechts 2 boosters nodig bij mogelijk risico. Het vaccin kan intramusculair of intradermaal (off-label) toegediend worden. Deze toedieningsmethoden zijn evenwaardig volgens de WHO. Bij intradermale vaccinatie wordt een dosis van 0.1 ml op twee verschillende sites toegediend.
Het vaccin tegen rabiës kan bekomen worden in reiscentra of via de apotheek (Rabipur® - GSK & Rabiësvaccin Mérieux HDCV® - Sanofi). Er is in België vaak een stockbreuk van deze vaccins. Soms is het enkel beschikbaar in reisvaccinatiecentra.

Toedieningswijze

Het vaccin kan intramusculair of intradermaal (off-label) toegediend worden. Deze beide technieken worden als evenwaardig beschouwd volgens het WHO rapport.
In België wordt intradermale vaccinatie enkel toegepast voor PrEP. Voor het intradermaal (ID) vaccineren dienen enkele technische maatregelen gerespecteerd te worden:

• bewaren van het vaccin na reconstitutie niet langer dan 6 uren en tussen 4 en 8 °C;
• optrekken van 0.1 ml intradermaal met een diabetesnaald of met een 1 ml spuit met opzetnaald. Hou rekening met overblijvend oplossing in de naald en spuit na injectie: we raden aan om iets meer op te trekken bij opzetnaalden (bv. 0,13 ml) in tegenstelling met vaste naalden (0,11 ml);
• optrekken van 0.1 ml vanuit de flacon kort voor gebruik: niet uren op voorhand te doen;
• een papel van 4 tot 8 mm moet zichtbaar zijn na injectie anders nieuwe ID injectie te voorzien;
• per visite wordt er intradermaal steeds een dubbele dosis gegeven.

Door intradermaal vaccineren en door cohorteren van reizigers en risicoberoepen kunnen er meer personen preventief gevaccineerd worden.

Preventieve vaccinatie (PrEP)

Preventieve vaccinatie is aangewezen voor de volgende personen:

• personen die lang verblijven in een risicogebied of in afgelegen gebieden waar geen medische hulp op korte termijn beschikbaar is;
• personen die vaak reizen naar endemische gebieden of in de toekomst nog frequent zullen reizen;
• reizigers die een langdurige fietstocht ondernemen of joggers in endemische gebieden;
• reizigers die specifieke hoogrisico gebieden gaan bezoeken (Monkey Forest, Monkey Beach,...);
• kinderen die met hun ouders gaan wonen in endemische gebieden;
• personen die een verhoogd risico lopen door hun beroep of activiteiten zoals bijvoorbeeld dierenartsen, boswachters, studenten diergeneeskunde of vrijwilligers die vleermuizen beschermen;
• militairen die op missie vertrekken naar endemische gebieden;
• laboranten of experten die om beroepsredenen met het virus in aanraking komen (bv. laboratoriumactiviteiten).

Vaccinatieschema

Op basis van de nieuwe WHO-richtlijn rabiës werd het preventief vaccinatieschema op 1 mei 2018 aangepast van 1 inenting tijdens drie visites op dag 0, 7, 21 of 28 naar een schema met 2 visites, op dag 0 en op dag 7.

1. Standaard schema: 2 visites: op dag 0 en dag 7

• ofwel 2 inentingen van 0,1 ml op dag 0 en 2 inentingen van 0,1 ml op dag 7: als een dubbele intradermale (ID) dosis (2 x 0,1 ml) op twee verschillende injectieplaatsen (bv. 1 injectie in de anterior-zijde van beide voorarmen);
• ofwel 1 dosis (1 ml) intramusculair (IM) op dag 0 en dag 7 in de deltoideus-spier.
  Dag 7 mag met enkele dagen of weken uitgesteld worden.

2. Last-minute schema: 2 visites: op dag 0 en dag X.
Voor last-minute reizigers kan een versneld schema toegepast worden:

• dubbele dosis intradermaal (ID) (2 x 0,1 ml) op dag 0 + een dubbele dosis intradermaal (2 x 0,1 ml) na terugkeer in het land of bij vertrek voor de volgende reis;
• 1 dosis intramusculair (IM) (1 ml) op dag 0, en een tweede dosis IM (1 ml) na terugkeer in het land of bij vertrek voor de volgende reis. Dag X mag ongelimiteerd uitgesteld worden.

3. Schema bij immuunsuppressie: 3 inentingen, op dag 0,7, 28.
Het alternatieve intramusculaire (IM) schema over drie visites op dag 0, 7 en 28 blijft behouden voor personen met verminderde afweer zoals onder behandeling met immuunonderdrukkende medicatie. In deze specifieke populatie wordt een controle van de antistoftiter aangeraden.

Revaccinatie en titercontrole na vaccinatie

Eens men in het kader van reizigersgeneeskunde een volledige basisvaccinatie gekregen heeft, zijn verdere rappelinentingen voor toeristen en expats niet nodig. Aangeraden wordt om na twee injecties een stempel te plaatsen in de vaccinatiekaart met vermelding: ‘Rabies PrEP completed, additional vaccines needed after risk’.
Een controle van de antistoffenaanmaak is enkel nodig bij personen met verminderde afweer of onder behandeling met immuunonderdrukkende medicatie, en kan worden uitgevoerd door de Directie Besmettelijke en Overdraagbare Ziekten Sciensano (vanaf 10 dagen na de 3de injectie, best na 4-6 weken).

Beroepsrisico

Voor personen die in het kader van hun beroep (bijv. veearts, vleermuisonderzoeker) een verhoogd blootstellingsrisico hebben, gelden andere richtlijnen in het kader van de arbeidsgeneeskundige regelgeving.

Post-exposure-profylaxie (PEP)

De beslissing om wel of niet te vaccineren hangt af van:

• het land waarin men zich bevindt wanneer men werd gebeten (of het land waar het dier vandaan komt als het over importdieren gaat);
• met welk dier u in contact kwam (een vleermuis wordt altijd als hoog risico beschouwd);
• het type wonde;
• de voorgeschiedenis van de patiënt (o.a. PrEP vaccinatie).

Niettegenstaande met klem aangeraden wordt om zo snel mogelijk en liefst binnen de 24 uur met vaccinatie te starten na een verdachte blootstelling, kan men zelfs na een reis nog starten met inenten (vaccinatie én/of immunoglobulinen) omdat de incubatietijd meestal vrij lang is.

Overleg met experten van het ITG (www.itg.be/E/contact) is altijd nodig.

• Telefonisch (tijdens de werkuren) op het nummer: 03/247.66.66 of via mail: medsec itg.be.
• Na de werkuren en tijdens het weekend via de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA): Wachtdienst Infectieziekten op 03/821 30 00.

De aanvraag voor de volledige terugbetaling van de immunoglobulinen en het toedienen ervan kunnen enkel gebeuren door een arts verbonden aan het ITG. De toediening van PEP-rabiësvaccin zonder immunoglobulinen kan uitgevoerd worden door elke reiskliniek of door de behandelende arts.

Vaccinatieschema

1. Post-exposure-profylaxie (PEP) bij een voorheen ongevaccineerd persoon (geen PrEP vooraf)

• Schema met 4 vaccins IM op dag 0 (2x), dag 7 en dag 21 met een controle van de antistoffentiter 10 dagen na het beëindigen van het schema (dus vanaf dag 31). Geen MARIG.
• Schema met 5 vaccins IM op dag 0, 3, 7, 14 en 28 met een controle van de antistoffentiter 10 dagen na het beëindigen van het schema (dus vanaf dag 38) plus MARIG.
  MARIG (20 UI/kg) worden toegediend in en rondom de wonde.
  Er bestaan dosissen van 2 ml (300 UI) en van 5 ml (750 UI). Het toedienen van deze specifieke immunoglobulinen heeft geen zin meer vanaf de achtste dag na het starten van de vaccinatie.

2. Post-exposure-profylaxie (PEP) bij een vooraf gevaccineerd persoon (PrEP in orde)

• 2 vaccins IM, 1 op dag 0 en 1 op dag 3, telkens 1 dosis; geen MARIG;
• 4 vaccins ID, op dag 0, 4 inentingen van 0,1 ml (4 x 0,1 ml) op vier verschillende injectieplaatsen (bijv. 1 injectie in de anterior-zijde van beide voorarmen, 1 injectie in beide M. deltoideus).

Na de post-exposure prophylaxis zal de antistoftiter (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) bepaald worden tien dagen na de laatste injectie: deze moet > 5.0 IU/ml zijn bij risico’s met vleermuizen en > 3.0 IU/ml in alle andere risicogevallen.

Ongewensten effecten en tegenaanwijzingen

• Bij intramusculair vaccineren zijn er in minder dan 10 procent van de gevallen lokale reacties met roodheid en verharding ter hoogte van de plaats van injectie. Veralgemeende reacties met lichte koorts en asthenie gedurende 24 uur treden op in 1 procent van de gevallen. Allergische reacties werden ook beschreven. Het vaccin bevat sporen van neomycine.

• Bij intradermaal vaccineren treedt in de helft van de gevallen een lokale reactie met jeuk op. Er zijn slechts zeer beperkte veralgemeende reacties te verwachten.

Bron: Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen rabiës, Februari 2019.