Hepatitis B

Veel van deze jongeren werden als adolescent op school ingeënt, zonder dat een anti HBs-titer werd nagekeken, want dat wordt ook niet aanbevolen. Van zodra ze starten met een opleiding in de gezondheidszorg, willen we weten of ze immunologisch goed hebben gereageerd op hun vaccinatie. Wat telt is dat ze een volledige hepatitis-vaccinatie hebben gekregen (3 of 4 dosissen) volgens een correct schema; bij controle (bij aanvang van hun opleiding) van hun anti-HBs, zijn er twee mogelijkheden:
1) de titer is > of gelijk aan 10 IU/L en dan is de jongere nog steeds beschermd;
2) de titer is < 10 IU/L. Dan kan het zijn dat de jongere meer dan 10 IU/L had na de volledige vaccinatie en dat de antistoffen na verloop van tijd zijn afgenomen (wat zeer normaal is), of dat de jongere nooit een titer boven de 10 IU/L heeft gehad en dus ook nooit beschermd was.

Het onderscheid tussen deze beide situaties kunt u nagaan via wat we noemen een ‘diagnostische vaccinatie’: u geeft de persoon (die dus in het verleden een volledige vaccinatie heeft gekregen, maar een anti-HBs onder 10 IU/L blijkt te hebben) 1 vaccin (= diagnostische vaccinatie). 1 à 3 maanden later meet u de anti-HBs-titer:
- ligt die boven de 10 IU/L, dan zit u in het scenario van voortijdig verdwenen antistoffen, zonder dat daarom de bescherming verdwenen was, en moogt u dus gerust zijn;
- indien de persoon onder de 10 blijft, ondanks zo’n diagnostische vaccinatie, dan hebt u te maken met een non-responder, en kunt u het best de non-responder aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad volgen.
Die raadt voor deze personen aan om, ofwel, een volledige hervaccinatie toe te passen (0, 1, 6 maanden), ofwel een schema met twee dosissen op hetzelfde ogenblik (in de linker en rechter deltoidspier), en na 2 maanden opnieuw twee dosissen (in de linker en rechter deltoidspier). Eén à drie maanden na de hervaccinatie voert u het best een serologische controle van de anti-Hbs-antilichamen uit.

Prof Pierre Van Damme

Men kan op de leeftijd van 10 jaar zonder problemen twee volwassen dosissen van het vaccin tegen hepatitis B toedienen. Studies hebben aangetoond dat dit een adequate immuniteitsreactie oplevert en dat het veilig is.
Een eerste studie (1) vergeleek het behoud op lange termijn van antilichamen tegen hepatitis A (anti-HAV) en hepatitis B (anti-HBs), na vaccinatie van kinde-ren van 1 tot 11 jaar, enerzijds, met een combinatievaccin tegen hepatitis A en B volgens een ‘volwassen’ schema van 2 dosissen (0, 6 maanden) en, anderzijds, 3 pediatrische dosissen (0, 1 en 6 à 12 maanden). Na vijf jaar hadden alle proef-personen in beide groepen (100%) antili-chamen anti-HAV ≥ 15mUI/ml. 94-97% van de proefpersonen in beide groepen had antistoffen anti-HBs ≥ 10mUI/ml.
Een tweede studie (2) onderzocht de veiligheid en de efficiëntie van het volwassen combinatievaccin tegen hepatitis A en B in twee dosissen (0, 6 maanden) bij kinderen van 1 tot 11 jaar. 237 kinderen namen aan het onderzoek deel. Bloedafnames gebeurden op 0, 1, 2, 6 en 7 maanden. Seropositiviteit tegen hepatitis A werd gedefinieerd anti-HAV ≥ 33mUI/ml en tegen hepatitis B anti-HBs≥ 10 mUI/ml. Het vaccin werd goed verdragen. Op de 7de maand waren alle kinderen beschermd tegen hepatitis A, 98,5% tegen hepatitis B.

Referenties :
1. Marshall H, Nolan T, Díez Domingo J, Rombo L, Sokal EM, Marès J, Casanovas JM, Kuriyakose S, Leyssen M, Jacquet JM. Long-term (5-year) antibody persistence following two- and three-dose regimens of a combined hepatitis A and B vaccine in children aged 1-11 years. Vaccine 2010 Jun 17;28(27):4411-5. Epub 2010 Apr 29.
2. Van Der Wielen M, Van Damme P, Collard F. A two dose schedule for combined hepati-tis A and hepatitis B vaccination in children ages one to eleven years. Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep;19(9):848-53.

Een meting van de vaccin-geïnduceerde anti-hepatitis B antilichamen wordt niet aanbevolen bij zuigelingen en jongeren omdat 97 à 99% van deze gevaccineerden een adequaat immuunantwoord (anti-HBs Al≥10IU/L) ontwikkelen.

Bij een volwassene is het aangewezen om 1 tot 3 maanden na de toediening van de laatste vaccindosis een anti-HBs dosage uit te voeren. Wanneer een volwassen persoon beroepshalve of door zijn/haar levensstijl aan een hoger risico op HBV infectie blootstaat, willen we hem/haar immers zo correct mogelijk informeren of hij/zij al dan niet beschermd is.
Het schema omvat drie dosissen die best worden toegediend volgens een 0, 1 en 6 maanden schema. Het tijdsinterval tussen de eerste en de tweede dosis moet minstens 1 maand bedragen, tussen de tweede en de derde dosis minstens 2 maanden en tussen de eerste en de derde dosis minstens 4 maanden. Indien de anti-HBs antistofspiegel gemeten 1 tot 3 maanden na de derde dosis hoger is dan 10UI/l kan de persoon als levenslang beschermd worden beschouwd, op voorwaarde dat hij/zij geen immuundeficiëntie ontwikkelt.

Anti-HBs dosering

Bij een persoon die ooit het hepatitis B vaccin ontving, zonder dat toen een serologische evaluatie volgde, kan men ook jaren later nog nagaan of een adequate bescherming is overgebleven. Hiervoor meet men de anti-HBs antistoftiter. De resultaten van deze meting kunnen als volgt worden geïnterpreteerd :
• Indien de anti-HBs titer bij deze laattijdige controle ≥ 10 IU/L is, neemt men aan dat de gevaccineerde levenslang beschermd is tegen klinische hepatitis B-infecties en tegen een chronische evolutie van een mogelijke (subklinische) infectie. Voor dialysepatiënten en immuungedeprimeerde patiënten wordt een antistoffentiter van ≥ 100UI/l aanbevolen (regelmatig te controleren).
• Indien na een volledige vaccinatie de anti-HBs titer < 10 IU/L bedraagt of helemaal niet te detecteren is, zijn er twee mogelijkheden:
- de gevaccineerde kan helemaal niet gereageerd hebben op een volledig en correct toegediend vaccinatieschema en kan dan als een non-responder worden beschouwd. Van zo’n persoon nemen we best aan dat hij/zij niet beschermd is tegen hepatitis B-virusinfectie;
- de gevaccineerde kan ooit wel adequaat antistoffen hebben ontwikkeld op een volledig en correct toegediend vaccinatieschema, maar heeft in de jaren na de vaccinatie alle circulerende anti-HBs antistofffen verloren (niet langer of amper detecteerbaar). Zo’n persoon kan eventueel nog beschermd zijn tegen een klinische HBV infectie en de ontwikkeling van een chronische infectie.

Diagnotische vaccinatie

Een diagnostische vaccinatie kan helpen om het onderscheid te maken tussen een “echte non-responder” en een gevaccineerde die ooit goed immunologisch heeft geantwoord maar inmiddels alle detecteerbare antistoffen heeft verloren. Hiervoor dienen we één dosis hepatitisvaccin toe via een intramusculaire injectie in de deltoidspier en meten we 4 tot 6 weken na deze toediening de anti-HBs antistoftiter.
• Indien de anti-HBs antilichaam titer van ≤ 10 IU/L oploopt tot ≥ 10IU/L (liefst ≥100IU/L) hebben we te maken met een persoon die ooit goed heeft geantwoord op de HBV-vaccinatie en bij wie nu een zogenaamd anamnestisch antwoord optreedt, wijzend op een stimulering van het immunologisch geheugen.
• Indien na de diagnostische vaccinatie geen anti-HBs titerstijging optreedt, kunnen we te maken hebben met één van volgende situaties :
- de gevaccineerde is een “echte non-responder” bij wie de toediening van één bijkomende vaccindosis er niet in slaagt om een adequaat immuunantwoord (anti-HBs≥10 IU/L) uit te lokken. Bij deze persoon is het aanbevolen om twee bijkomende dosissen toe te dienen, gelijktijdig en op twee verschillende injectieplaatsen (linker en rechter deltoidspier). Twee maanden later herhaalt men dezelfde procedure. Hierdoor slaagt men erin om bij een belangrijke fractie (50-60%) van deze non-responders een adequaat immuunantwoord te induceren. Om na te gaan of dit gebeurt zal men 4 maanden na de eerste twee dosissen de antistoffen titer bepalen;
- de gevaccineerde lijdt aan een (nog niet ontdekte, wellicht asymptomatische) chronische HBV-infectie. Deze asympto-matische chronische dragers reageren niet op één of meer dosissen HBV-vaccin. Bij dergelijke personen vindt men doorgaans één of meer serologische merkers van een chronische HBV-infectie, met name HBsAg, anti-HBc-antilichamen, en eventueel ook HBeAg of anti-HBe antistofffen. Wanneer bij een persoon een chronische HBV-infectie wordt aangetoond is het niet langer relevant om te vaccineren, maar wel om de patiënt op te volgen om te zien of de HBV-infectie actief is en eventueel kan evolueren naar een levercirrose of een hepatocellulair carcinoom.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert volgende praktische richtlijnen : voor de tweede dosis hepatitis B vaccin beveelt men aan om die 1 à 2 maanden na de eerste dosis te geven. Voor de derde dosis luidt de aanbeveling 1 tot 12 maanden na de tweede dosis.
Indien een dosis gemist werd en er bijvoorbeeld meer dan 1 maand tijd over heen ging, dan luidt de aanbeveling om de volgende dosis zo snel mogelijk na de vorige te geven. Het is niet nodig om dan het vaccinatieschema opnieuw van nul te starten. Het volstaat de ontbrekende dosissen toe te dienen.
Om op de vraag terug te komen: een interval tussen dosis 1 en 2 van 4 maanden is geen ramp en de tweede dosis kan dus na 3-4 maanden toegediend worden zonder daarom de eerste dosis te herhalen. De derde dosis kan dan na 1 tot 12 maanden nog toegediend worden.
De situatie bij vluchtelingen ligt enigszins anders : deze categorie kan naar immigranten, internationale adoptie, uitwisselingsprogramma’s voor jongeren, enz. uitgebreid worden. Men heeft hier heel weinig gegevens (meestal geen) over de vroegere vaccinaties. Men moet in dit geval de mensen beschouwen als vatbaar en niet-gevaccineerd. Alleen de informatie opgenomen in een vaccinatieboekje kan als betrouwbaar beschouwd worden.

Wat de hepatitis B vaccinatie betreft, dient bij gebrek aan informatie een volledig schema gestart te worden. Het is evident dat men in functie van de verwachte prevalentie bij vluchtelingen of adoptiekinderen vooraf de serologische status controleert.
Wat de lange termijn effecten van zo’n uitgestelde vaccinatiedosis betreft, in de zin van immuungeheugen en geïnduceerde antistoffen, gaat het erom dat de 3 dosissen moeten toegediend zijn. Een langer interval tussen twee vaccintoedieningen vermindert de immuunrespons niet, en heeft ook geen nefaste invloed op het immuungeheugen.

Bronnen :
– WHO Management Guidelines: introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization programs. Draft July, 10, 2000, pp. 62.
– R. Clara et al. Vaccinaties in vraag en antwoord, editie 1998, pp. 128, Garant, Leuven.
– American Academy of Pediatrics. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th edition, Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2000.

In landen met een lage endemiciteit (zoals België) is het belang van een algemene vaccinatie niet onmiddellijk duidelijk. De argumentatie voor de hepatitis B zuigelingenvaccinatie is de volgende :
– de couverture zal zeer hoog zijn : de vaccinatie van pasgeborenen is gemakkelijk haalbaar in landen met een georganiseerde moeder- en kinderzorg (zoals België). Vaccinatie via Kind en Gezin, en via huisartsen en pediaters, kan zorgen voor een vaccinatiegraad van meer dan 90%;
– de doeltreffendheid van het vaccin is gegarandeerd hoog : bij vaccinatie op zeer jonge leeftijd bedraagt de kans op seroconversie en bescherming meer dan 99%;
– vaccinatie van zuigelingen zal proportioneel een groter aantal dragers voorkomen;
– meer en meer experts zijn ervan overtuigd dat er na een volledig zuigelingenvaccinatie een levenslange bescherming tegen hepatitis B (ziekte en dragerschap) blijft bestaan, ook al daalt de antistoffentiter met de tijd. Het immunologisch geheugen zou in dit geval een zeer belangrijke rol spelen;
– de universele vaccinatie tegen hepatitis B sluit niet uit dat zwangere vrouwen worden gescreend, noch dat risicobaby’s bij de geboorte worden gevaccineerd.

Veel van deze jongeren werden als adolescent op school ingeënt, zonder dat een anti-HBs titer werd nagekeken, want dat wordt ook niet aanbevolen. Van zodra ze starten met een opleiding in de gezondheidszorg willen we weten of ze immunologisch goed hebben gereageerd op hun vaccinatie. Wat telt is dat ze een volledige hepatitis-vaccinatie hebben gekregen (3 of 4 dosissen) volgens een correct schema; bij controle (bij aanvang van hun opleiding) van hun anti-HBs, zijn er twee mogelijkheden:
1) de titer is > of gelijk aan 10 IU/L en dan is de jongere nog steeds beschermd;
2) de titer is < 10 IU/L. Dan kan het zijn dat de jongere meer dan 10 IU/L had na de volledige vaccinatie en dat de antistoffen na verloop van tijd zijn afgenomen (wat zeer normaal is), of dat de jongere nooit een titer boven de 10 IU/L heeft gehad en dus ook nooit beschermd was.
Het onderscheid tussen deze beide situaties kunt u nagaan via wat we noemen een ‘diagnostische vaccinatie’: u geeft de persoon (die dus in het verleden een volledige vaccinatie heeft gekregen, maar een anti-HBs onder 10 IU/L blijkt te hebben) 1 vaccin (= diagnostische vaccinatie). 1 à 3 maanden later meet u de anti-HBs-titer:
• ligt die boven de 10 IU/L, dan zit u in het scenario van voortijdig verdwenen antistoffen, zonder dat daarom de bescherming verdwenen was, en moogt u dus gerust zijn;
• indien de persoon onder de 10 blijft, ondanks zo’n diagnostische vaccinatie, dan hebt u te maken met een non-responder, en kunt u het best de non-responder aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad volgen.
Die raadt voor deze personen aan om, - ofwel, een volledige hervaccinatie toe te passen (0, 1, 6 maanden),
– ofwel een schema met twee dosissen op hetzelfde ogenblik (in de linker en rechter deltoidspier), en na 2 maanden opnieuw twee dosissen (in de linker en rechter deltoidspier). Eén à drie maanden na de hervaccinatie voert u het best een serologische controle van de anti-Hbs-antilichamen uit.