HPV (Papillomavirus humain)

On ne peut encore répondre à la question de la durée de protection suite à une vaccination contre l’HPV. Pour recueillir les données nécessaires, des études de suivi de groupes de jeunes filles et de femmes vaccinées sont menées actuellement, pour mesurer l’évolution des taux d’anticorps au fil des années.
Pour rappel, la même question sur la durée de protection était posée lors de la mise sur le marché du vaccin contre l’hépatite A et du vaccin contre l’hépatite B. Nous sommes maintenant à plus de 20 années de suivi pour le vaccin contre l’hépatite B et la réponse s’oriente vers une protection à vie ; cependant, un suivi supplémentaire doit encore être réalisé pour pouvoir l’affirmer définitivement.
La situation est identique pour les vaccins contre l’hépatite A et contre l’HPV. On ne peut évidemment attendre d’obtenir l’information de la durée de protection avant de mettre un vaccin sûr et efficace sur le marché : ce n’est éthiquement pas défendable.

Cette 2ème question contient en réalité deux interrogations : d’une part, vacciner une femme porteuse d’une lésion du col a-t-il un sens, et d’autre part, cette vaccination peut-elle éliminer l’infection en cours ?
• On peut vacciner une femme qui a une lésion du col liée à une contamination par un type de papillomavirus humain (HPV).
Une infection persistante du col de l’utérus par un ou plusieurs des 15 types d’HPV oncogènes est la cause du cancer du col utérin. En Belgique, ce cancer est le 4ème en fréquence chez les femmes, après le cancer du sein, le cancer colorectal et le cancer du poumon. Les HPV de types 16 et 18 sont responsables d’au moins 70% des cancers du col utérin. Une contamination par ces types induit le risque le plus éle-vé d’évolution maligne ultérieure. Le développement des deux vaccins contre l’HPV (le vaccin Cervarix® contre les HPV 16 et 18, adjuvanté par ASO4, et le vaccin Gardasil® contre les HPV 6, 11, 16 et 18) a ouvert la voie à la prévention primaire de ce cancer, complémentaire à la prévention secondaire par frottis du col.
Lorsqu’une femme est infectée par un des autres types d’HPV oncogènes, la vaccination est certainement conseillée. Dans le cas d’une infection actuelle avec un des 2 types d’HPV vaccinaux, la protection contre l’autre type reste complète. Par ailleurs, on doit également tenir compte de la protection croisée, contre d’autres types d’HPV oncogènes, démontrée après vaccination contre l’HPV. Il n’est pas utile de pratiquer un test HPV avant une vaccination. Le risque d’une infection combinée par les HPV 16 et 18 est en effet très faible. La réaction en anticorps et la mémoire cellulaire induites par la vaccination pourront ultérieurement mieux protéger l’individu que l’immunité naturelle. En effet, il est prouvé, par l’étude des groupes placebo inclus dans les essais de vaccins, que les femmes qui ont fait une infection à HPV (DNA négatives, séropositives) peuvent être à nouveau infectées par le même type d’HPV et développer des lésions précancéreuses, ce qui n’arrive pas chez des femmes vaccinées contre l’HPV. L’immunité naturelle contre l’HPV est donc insuffisante.
En outre, les données épidémiologiques issues des grands essais cliniques avec les deux vaccins disponibles ont montré que la plupart des femmes sexuellement actives peuvent encore être protégées par une vaccination contre l’HPV, parce qu’elles ne sont pas encore entrées en contact avec les HPV types 16 et 18. Moins de 0,5% des femmes sexuellement actives âgées de 15 à 25 ans incluses dans les études étaient contaminées au moment de la vaccination par les 2 types d’HPV 16 et 18, et en conséquence ne retiraient aucune protection de la vaccination. Environ 80% des femmes de 15-17 ans et 70% des 18-25 ans n’avaient aucun signe pour une infection active ou ancienne (DNA négatives et séronégatives) par les HPV 16 et 18.
Des avantages supplémentaires sont que les femmes vaccinées contre l’HPV sont moins souvent référées pour une colposcopie en raison d’une cytologie anormale et subissent aussi moins de biopsies du col et de conisations. Ceci évite non seulement du stress, des frais et de l’inconfort, mais réduit également le risque d’un accouchement prématuré lié à une conisation dans le contexte d’une grossesse. Il y a des indications issues des essais vaccinaux que les femmes qui subissent une conisation après vaccination contre l’HPV, courent moins de risque de récidive d’une pathologie cervicale, mais aussi vaginale et vulvaire liées à l’HPV.
Le groupe cible des programmes de vaccination généralisés à l’échelle de la population est constitué par les filles préadolescentes, avant le premier contact sexuel. Mais la protection individuelle contre l’infection à HPV par la vaccination est également importante pour les filles plus âgées et les femmes. Il y a donc suffisamment d’arguments pour ne pas seulement réserver les vaccins contre l’HPV aux jeunes filles avant leur premier contact sexuel. La plupart des pays européens, l’Australie, le Canada et les Etats-Unis ont formulé des recommandations nationales pour la vaccination contre l’HPV.
Dans ces pays, la vaccination de rattrapage des femmes jusqu’à 26 ans est également recommandée et implantée. Les deux vaccins sont, entre 24 et 45 ans, également sûrs, suffisamment immunogènes et cliniquement efficaces pour éviter les infections persistantes à HPV et les lésions précancéreuses conséquentes.
Les vaccins contre l’HPV peuvent donc certainement être conseillés à toutes les femmes qui sont exposées par contacts sexuels à l’HPV et également aux femmes ayant une pathologie liée au papillomavirus humain. Il faut noter que ces vaccins n’ont pas d’effets thérapeutiques et que le dépistage par frottis reste nécessaire après la vaccination, puisque les vaccins actuels, en dépit de la protection croisée, ne protègent pas contre tous les HPV oncogènes. On conseille actuellement la même procédure de dépistage aux femmes, qu’elles soient ou non vaccinées, conformément aux recommandations nationales et européennes.
• En réponse à la deuxième interrogation, il faut souligner que les vaccins contre l’HPV n’ont aucun effet thérapeutique sur une infection à HPV (DNA positive, séronégative ou séropositive) ou sur des lésions préexistantes.

Références :
1. Paavoonen J, Naud P, Salmeron J, et al. Efficacy of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and pre-cancer caused by vaccine and non-vaccine types (PATRICIA) : final analysis of a double blind, randomized study in young women. Lancet 2009 ; 374 : 301-314.
2. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Eng J Med 2007 ; 356 : 1915-1927.
3. EMEA. Cervarix summary of product characteristics EMEA/H/C/721II/17-11. Available at : http://ec.europa/health/documents/community-register/html/h419.htm. Accessed 15 september 2010.
4. EMEA. Gardasil summary of product characteristics EMEA/H/C/703/II/26. Available at : http://ec.europa/health/documents/community-register/html/h357.htm#ProcList. Accessed 15 september 2010.
5. Munoz N, Manalastas R, Jr., Pitisuttithum P, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years : a randomized, double-blind trial. Lancet 2009 ; 373 : 1949-1957.