Tetanus

De vaccinatie tegen kinkhoest (Pertussis) wordt in België, volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad, aangeraden voor :
– zuigelingen : 1 dosis op 2, 3 en 4 maanden met het hexavalente DTP(a)-IPV- Hib-VHB, gevolgd door een rappel op 15 maanden (eveneens met het hexavalente vaccin),
– kinderen : een rappel op 5-6 jaar (met het tetravalente DTP(a)-IPV)
– jongeren : een rappel dTp(a) op 14-16 jaar.
De toediening van één dosis dTpa wordt door de HGR eveneens aanbevolen, ‘ongeacht de voorgeschiedenis van een (volledige of onvolledige) kinkhoestvaccinatie, aan volwassenen die geen herhalingsinenting dTpa hebben gekregen op 14-16 jaar, en die in contact komen met ongevaccineerde of onvolledig gevaccineerde zuigelingen (< 12 maanden) volgens het principe van de cocoonvaccinatie, met name : jonge of toekomstige ouders, grootouders en hun naaste familiecontacten, alsook het verzorgend personeel van pediatrische diensten, materniteiten en kinderdagverblijven en onthaalmoeders van jonge kinderen. (...). Buiten deze ene herhalingsdosis zal geen bijkomende herhalingsvaccinatie met het dTpa vaccin worden aanbevolen zolang er niet meer gegevens over de beschermingsduur en de veiligheid van herhaalde vaccinatie op volwassen leeftijd beschikbaar zijn’.
Een interval van één maand tussen de laatste dT-vaccinatie en een nieuwe dTp(a) vaccinatie wordt als veilig beschouwd (1).

Rappel met dTp(a)

In principe gebruikt men voor een tetanus rappel bij volwassenen het dT-vaccin (Tedivax Pro Adulto ^TM). Alleen als dit vaccin niet beschikbaar is (of indien vaccinatie tegen kinkhoest nodig is, zie kader) kan dTp(a) (Boostrix^TM) worden gebruikt.
Een recente gerandomiseerde, blinde studie (2) vergeleek de immuunrespons in de 10 dagen na vaccinatie met ofwel een dT-vaccin ofwel een dTp(a) vaccin. 320 gezonde volwassenen (≥ 18 jaar) namen aan de studie deel. Inclusiecriteria waren: primovaccinatie tegen tetanus, geen antecedenten van tetanus, difterie of kinkhoest, geen vaccinatie tegen een van deze ziekten in de voorbije 10 jaar, geen zwangerschap of borstvoeding, geen immunodepressie en geen eerdere ernstige reacties op een vaccin tegen een van de drie aandoeningen. De verschillende leeftijdscohorten waren vertegenwoordigd, met 30% deelnemers van 50 jaar of ouder.

De deelnemers ontvingen gerandomiseerd ofwel een intramusculaire dosis Boostrix^TM (met ≥ 20 UI tetanusanatoxine, net zoals in Tedivax Pro Adulto^TM), ofwel een dosis Tetravac^TM (monovalent tetanusvaccin met ≥ 40 UI tetanusanatoxine).

Op 0, 4 en 10 dagen na de vaccinatie werd een bloedstaal afgenomen. De antitetanus antistoffen titers werden gedoseerd met ELISA in het labo van GlaxoSmithKline Biologicals. De indicatieve waarde voor seroprotectie was vastgelegd op 0,1 UI/ml. Dit is een strenge waarde vermits meestal 0,01 UI/ml als een beschermende titer wordt aanvaard (3).

Voor de vaccinatie was het aantal deelnemers met een beschermende antistoffentiter (≥ 0,1UI/ml) in beide groepen vergelijkbaar : 83,1% (T) en 81,1% (dTp(a)).
Bij de 18% personen met een lage titer was de laatste rappel gemiddeld 34,26 jaar geleden (tegenover 25,08 jaar bij de personen met een voldoende hoge titer) en waren er ook meer van 50 jaar en ouder.

Het niveau van antistoffen bleef ongewijzigd tot dag vier na de vaccinatie. Na 10 dagen werd een sterke immuunrespons vastgesteld, met een voldoende hoog niveau van beschermende antistoffen bij 9 op 10 deelnemers (11 keer de initiale titers). De immuunrespons in beide groepen was vegelijkbaar.

Het dTp(a) vaccin is dus een valabel alternatief op immunologisch vlak voor een tetanusrappel.

In beide groepen werd een lagere immuunrespons vastgesteld bij personen die aanvankelijk seronegatief waren (criterium ≥ 0,1UI/ml) en bij deelnemers ≥ 50 jaar.

De ongewenste nevenwerkingen (via autoregistratie door de proefpersonen gedurende 10 dagen, met een telefonisch rappel na 30 dagen) betroffen vooral lokale reacties op de injectieplaats en hoofdpijn. Hun frequentie was vergelijkbaar in beide groepen. Reacties van graad 3 – die de normale dagelijkse activiteiten onmogelijk maakten – werden bij 3 personen vastgesteld (1 in groep T en 2 in de groep dTp(a)).

De incubatieperiode van tetanus bedraagt meestal ± 8 dagen, maar soms slechts 3 dagen. De studie illustreert dat de immuunrespons begint op de 4de dag na toediening van een rappel.
Het is dus cruciaal om de aanbevelingen in verband met de toediening van immunoglobulines nauwgezet op te volgen bij een wonde die een risico op tetanus inhoudt, bij niet- of onvolledig gevaccineerde personen, bij twijfel over de vaccinatiestatus of wanneer de laatste vaccinatie meer dan 20 jaar geleden werd toegediend.

Primovaccinatie met dTp(a)

• In de bijsluiter wordt de primovaccinatie met het dTp(a)-vaccin niet vermeld. Ook de aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad vermelden daarover niets.

Een studie uit 2007 (4) onderzocht bij volwassenen ouder dan 40 jaar die de voorbije 20 jaar geen tetanus of difterie-vaccin haden gekregen of waarvan de vaccinatiestatus onbekend was, de efficientie van dTp(a) en dTp(a)-IPV-vaccins. Eén maand na de toediening van 3 dosissen, bedroeg het niveau van beschermende antistoffen 99%.
Bij gebrek aan dT kan dTp(a) dus worden gebruikt voor primovaccinatie. Indien ook bescherming tegen polio nodig is, kan één dosis dTp(a) vervangen worden door één dosis dT-IPV (Revaxis^TM) of dTp(a)-IPV (Boostrix-polio^TM).

Referenties
Hoge Gezondheidsraad - Vaccinatiegids.
(2)Terje Hoel, Joanne M. Wolter and Lode M. Schuerman. Combined diphtheria–tetanus–pertussis vaccine for tetanus-prone wound management in adults. European Journal of Emergency Medicine 2006, 13:67–71
(3)Tetanus toxoïd. Plotkin S, Orenstein WA. Measles. Vaccines. 5th ed. WB Saunders Company; 2008 : p. 818.
(4)Heidi Theeten, Hans Rümke, Floris J. P. Hoppener, Ramón Vilatimó, Silvia Narejos, Pierre Van Damme and Bernard Hoet. Primary vaccination of adults with reduced antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis or dTpa-inactivated poliovirus vaccines compared to diphtheria-tetanus-toxoid vaccines. Current medical research and opi- nion. Vol. 23, n° 11, 2007 : 2729-2739.

In België en in de ons omringende landen worden geen monovalente tetanusvaccins gecommercialiseerd. Alleen combinatievaccins die minstens ook het anatoxine van difterie bevatten, zijn nog beschikbaar. De bivalente DT of dT vaccins zijn perfect veilig.
Er bestaat dus geen mogelijkheid meer om alleen tegen tetanus te vaccineren. Vandaar dat het gebruik van combinatievaccins door de overheid wordt aanbevolen.

Wanneer de patiënt elke vaccinatie met een gecombineerd vaccin tegen tetanus weigert, is het belangrijk om hem of haar te wijzen op de mogelijke risico’s op infecties die door vaccinatie kunnen worden voorkomen, waaronder Clostridium tetani. Men kan met tetanus besmet worden via een pletwonde, via binnendringen van een vreemd voorwerp (bv. houtsplinter) via een met aarde, uitwerpselen of met speeksel besmette wonde (bv. dierenbeet), bij een open beenbreuk of bij een omvangrijke bevriezing- of brandwonde. Bij ontstentenis van vaccinatie is steeds een behandeling met immunoglobulinen nodig wanneer een dergelijk incident zich voordoet. Omdat bij een dergelijke behandeling het risico op infectie met tetanus niet 100% uitgesloten kan worden, is deze optie op zich niet voldoende, en dus niet aanbevolen. Bovendien bestaat er een risico dat deze interventie niet wordt ingesteld bij vele op het eerste gezicht onschuldige wonden. Tenslotte moet worden herinnerd aan het feit dat de besmetting met deze bacterie niet van mens tot mens verloopt en dat de massale vaccinatie tegen tetanus dus niet tot groepsimmuniteit leidt.

Een herhalingsvaccinatie tegen tetanus (T) en tegen difterie (d) is aanbevolen om de 10 jaar. Ze worden weliswaar vaak vergeten. Boostrix® is een nieuw vaccin tegen tetanus, difterie en Bordetella pertussis voor volwassenen. Het dTpa-vaccin werd ook geëvalueerd in de preventie van tetanus bij de behandeling van een wonde (vergeet de specifieke immunoglobulinen niet in geval van een risicowonde !).
Deze studie heeft de concentratie van antilichamen gemeten tegen tetanus bij 320 patiënten die gevaccineerd werden ofwel met Boostrix® ofwel met een monovalent tetanus vaccin naar aanleiding van een recente wonde :
– De immuunrespons was niet verschillend tussen beide vaccins ongeacht de leeftijd van de patiënten.
– Het aantal nevenwerkingen van beide vaccins, hoofdzakelijk lokale bijwerkingen ter hoogte van de injectie-plaats, waren vergelijkbaar (respectievelijk 13.8% en 17.3 %).

Volgens de auteurs biedt het nieuwe vaccin Boostrix® dus niet alleen een efficiënte bescherming tegen tetanus maar ook tegen twee andere infectieziekten (difterie en pertussis).

Bron :
Hoel T et al. 21^st
Paediatric Infectious Diseases (ESPID) meeting, Taormina, Sicily April 9-11, 2003. « The use of a reduce antigen diphtheria-tetanus-pertussis vaccine for wound management in adults » Abstract Number 259.

Een rappel tegen tetanus en difterie wordt aanbevolen om de tien jaar. Indien een volledige primovaccinatie is aangetoond (door het medisch dossier, een vaccinatiekaart, enz.) en meer dan twintig jaar zijn verlopen tussen die primovaccinatie en de rappel, moet geen volledige hervaccinatie met drie dosissen worden toegediend. Dan volstaan twee injecties van dT met een interval van 6 maanden.
In dit geval is de vorige injectie 12 jaar geleden en volstaat dus één enkele dosis, op voorwaarde natuurlijk dat de volledige primovaccinatie is aangetoond.
Indien de primovaccinatie niet vaststaat, dan is een volledige hervaccinatie (3 dosissen dT volgens schema 0, 1 en 12 maanden) nodig. Er bestaat immers geen monovalent difterie-vaccin.
Men dient te weten dat er lokale neveneffecten kunnen optreden (roodverkleuring, verharding en pijn op de plaats van injectie).
Bron:
Vaccinatiegids. Hoge Gezondheidsraad.

Het monovalent vaccin tegen tetanus (TEVAX™) is niet langer in België beschikbaar. De bijsluiter van dit monovalent vaccin liet toe om het vaccin ook tijdens de zwangerschap toe te dienen indien het medisch geïndiceerd was.
Wat nu gedaan bij een zwangere voor wie de vaccinatie tegen tetanus noodzakelijk blijkt te zijn?
Het gecombineerde tetanus-difterie vaccin bestaat uit geïnactiveerde vaccin-componenten; volgens de algemene aanbevelingen bestaat er geen absolute contra-indicatie voor dergelijke vaccins tijdens de zwangerschap, maar eerder een voorzichtig gebruik. De bijsluiter zegt: "Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar aangaande het gebruik van TEDIVAX pro ADULTO™ tijdens de zwangerschap en er werden geen studies bij dieren uit gevoerd aangaande de toxiciteit voor de voortplantingsfunctie. Zoals voor alle geïnactiveerde vaccins, worden bij vaccinatie met TEDIVAX pro ADULTO™ geen nadelige effecten voor de foetus verwacht. Het vaccin mag echter slechts gebruikt worden bij absolute noodzaak en als de mogelijke voordelen zorgvuldig werden afgewogen ten opzichte van de eventuele risico’s voor de foetus".

De aanbevelingen van de American College of Obstetricians and Gynecologists zijn hierin zeer duidelijk (1): indien een zwangere vrouw in aanmerking komt voor een tetanusvaccinatie (bv. interventie bij risicowonden), dan zal dit gebeuren via een gecombineerde tetanus-difterie- vaccinatie. Dit ligt in de lijn met de aanbevelingen van de WVVH en met het standpunt dat vroeger reeds hier in Vax Info verdedigd werd (2).
Waarom is deze informatie dan niet in de bijsluiter opgenomen ?
Dit heeft vermoedelijk te maken met medicolegale redenen vanuit de farmaceutische industrie. Maar laten we ook niet vergeten dat het niet toedienen van een vaccinatie tegen tetanus, bij een blootstellingsrisico, ook medicolegale consequenties kan hebben.

Bronnen :
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunization During Pregnancy. ACOG Committee Opinion N° 282. Obstet Gynecol 2003; 101 : 207- 12.
2. L. Schouteten, P. Van Damme, F. Van Gompel. Tetanusvaccinatiebeleid kan beter. Vax Info 2002; 33 : 2-4.